Introducción
La ecografía realizada a tiempo real a pie de cama, conocida como POCUS (Point of Care Ultrasound), ha demostrado ser una herramienta valiosa no solo para mejorar el diagnóstico, sino también para hacerlo de manera más temprana y precisa1. Además, su implementación contribuye a la reducción de costes y a la mejora de la calidad de la atención2. Algunos artículos han destacado que la ecografía mejora la precisión diagnóstica y la capacidad de resolución para el primer nivel de atención sanitaria3. Otros estudios han analizado la ecografía en este ámbito asistencial, evaluando la eficacia y resolución diagnóstica4.
Aunque la demanda y la aplicabilidad de la ecografía clínica han aumentado de forma significativa, la formación en esta competencia no se ha estandarizado ni en los programas reglados y ni en los no reglados5. Algunos estudios han evaluado las aplicaciones de la ecografía según sus programas de formación6 y también se han evaluado las formaciones para el personal médico de Atención Primaria7.
Sin embargo, también existen barreras para la difusión de la técnica, y en este estudio se concluyó que se necesitaba inversión en formación e infraestructura8.
En el ámbito de la Atención Primaria, en entornos o países con recursos limitados, la ecografía clínica tiene gran potencial para ampliar la capacidad de diagnóstico9. Aunque se desconoce la magnitud de su efecto, la ecografía puede modificar el manejo del paciente en estos entornos10.
El sistema público de salud de Guatemala, uno de los varios países considerados con recursos limitados, presenta barreras estructurales y cobertura insuficiente en zonas rurales11. Uno de los departamentos rurales en alto riesgo es el de Sololá, que se encuentra ubicado en la región suroccidental de Guatemala, a 140 kilómetros de la capital. Con una extensión territorial de 1.061 km² y una población de 474.962 habitantes, está compuesto por 6 redes interdistritales, 24 redes locales y 11 distritos municipales12.
Con el objetivo de promover la capacitación de las/los profesionales de la Medicina de Familia en ecografía, en el año 2014, la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) puso en marcha un programa de formación en ecografía clínica, que abarca una formación integral para profesionales en diversas áreas, tanto en Atención Primaria como en urgencias11. En 2024, este curso de ecografía clínica para médicos y médicas de familia fue implementado por primera vez en Guatemala, como resultado de la colaboración entre el Instituto de Salud Incluyente de Guatemala y la Fundación CSAI (Fundación Estatal de Salud, Infancia y Bienestar Social, FSP). La formación ha estado dirigida a profesionales de medicina en el Departamento de Sololá.
En este contexto, el objetivo principal de este estudio es explorar la viabilidad y aceptabilidad de una estrategia de formación semipresencial en ecografía clínica en una zona con bajos recursos como el Departamento de Sololá, evaluando las mejoras en los conocimientos previos, en la confianza diagnóstica y la percepción de aplicabilidad clínica.
Material y métodos
Se llevó a cabo un estudio piloto cuasiexperimental con diseño pre-post en una muestra de 23 profesionales de la medicina del Departamento de Salud de Sololá. La intervención consistió en un programa formativo en ecografía clínica en modalidad virtual, con una duración de 9 meses, complementado por una fase presencial intensiva de 16 horas distribuidas en dos jornadas, desarrollada entre el 1 y el 15 de diciembre de 2024. Para ello, un grupo de instructores se desplazó a Guatemala para impartir la parte presencial, así como para analizar las necesidades y el grado de utilización de la ecografía en contextos clínicos. El temario del curso se puede ver en la tabla 1.
Antes del inicio de la fase presencial, se aplicó un cuestionario para evaluar los conocimientos previos de los/las participantes, y para recopilar información general sobre su puesto de trabajo y el uso habitual de la ecografía clínica. Se añade el cuestionario de evaluación de conocimientos previos que no ha sido validado al tratarse de una prueba piloto. Se seleccionaron 5 preguntas de la base del curso de formación puntuando de 0 a 5 (1 punto por cada acierto sin restar las respuestas negativas).
Al finalizar la formación, se repitió el cuestionario con el fin de analizar los cambios en el nivel de conocimientos. En la tabla 2 se distribuyen las variables analizadas.
Al tratarse de un estudio piloto, no se hizo un cálculo formal del tamaño muestral, ya que el objetivo principal era evaluar la viabilidad de la intervención formativa y explorar preliminarmente su impacto en los conocimientos de las/los participantes para poder implementarlo posteriormente a mayor escala. La muestra estuvo compuesta por 23 profesionales de la medicina disponibles y voluntarios del Departamento de Salud de Sololá que cumplieron con los criterios de inclusión. Este número se consideró adecuado para identificar posibles dificultades metodológicas, valorar la aceptabilidad del programa y orientar el diseño de futuros estudios con mayor alcance y rigor estadístico.
Se diseñó una escala, no validada previamente, para evaluar la frecuencia de uso y la percepción de seguridad en su utilización y en el diagnóstico ecográfico. Estas escalas se emplearon con fines exclusivamente exploratorios, al tratarse de un estudio piloto, y no permiten establecer comparaciones directas con otros estudios publicados. Para la frecuencia de uso de la ecografía en los centros de salud, las categorías incluyeron: nunca, menos de una vez al mes, varias veces al mes, semanal y diariamente. Para determinar si la formación recibida había capacitado a las/los profesionales para incorporar la ecografía en su práctica clínica, se compararon las respuestas sobre la frecuencia de uso hasta ese momento respecto a las expectativas de uso tras la formación. La escala utilizada para este análisis incluyó las categorías de uso de menor a mayor frecuencia: nunca, ocasional, semanal y diariamente. Otra escala que se incluyó fue respecto a la seguridad a la hora de utilizar el ecógrafo o hacer diagnósticos ecográficos, donde las categorías eran: nada seguro/, poco seguro/a, medianamente seguro/a y muy seguro/a.
En la estrategia de análisis de datos, se comenzó evaluando la normalidad de las variables cuantitativas mediante el test de Shapiro-Wilk y se resumieron utilizando medidas de tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación estándar o rango intercuartílico), según la distribución observada. Las variables categóricas se expresaron en frecuencias absolutas y porcentajes. Para evaluar los cambios en los conocimientos antes y después de la formación, se aplicó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras relacionadas, dado que los puntajes no siguieron una distribución normal. Las diferencias en la percepción de seguridad en el uso del ecógrafo y en la realización de diagnósticos ecográficos se analizaron mediante la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas, al tratarse de variables ordinales medidas en dos momentos temporales (antes y después de la intervención). Para permitir la comparación apareada de la frecuencia de uso de la ecografía antes y después de la formación mediante la prueba de rangos de Wilcoxon, se hizo una recodificación de las categorías en una escala común de cuatro niveles ya que las originales diferían en el número de categorías. En concreto, en el cuestionario previo, las categorías «menos de una vez al mes» y «varias veces al mes» se agruparon en la categoría «ocasionalmente»; «semanalmente» se recodificó como «regularmente», y «diariamente» como «siempre», generando así las cuatro categorías finales: nunca, ocasionalmente, regularmente y siempre.
Para analizar las diferencias en la frecuencia de uso de la ecografía según la capacitación previa en ecografía, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney para muestras independientes.
Se hizo un análisis cualitativo de las respuestas utilizando la técnica de nube de palabras, con el objetivo de identificar términos y patrones recurrentes en las respuestas abiertas de las personas participantes. Para ello, los datos fueron procesados mediante la plataforma online Word Cloud, que extrajo las palabras más frecuentes y generó una representación gráfica que destacó visualmente los términos clave. Esta metodología permitió enriquecer el análisis cualitativo del contenido.
En todos los casos, la significación estadística exigida fue de p <0,05. Se utilizó el software SPSS Statistics V.25 para Windows (SPSS, Chicago, Illinois, USA) para hacer el análisis estadístico.
Resultados
Se incluyeron 23 alumnas/os del curso con una media de edad de 42,3 años (desviación estándar [DE]; 9,89). El 47,8% fueron hombres, y el 52,2%, mujeres. El 86,5% trabaja en puestos de salud y solo el 13,6% lo hace en centros de atención permanente, que cuentan con mayor dotación en tecnología y recursos humanos.
Hasta el 30,1% de asistentes a la formación no tenía disponibilidad de ecógrafo en su centro, aunque la mayoría tenía energía estable y disponibilidad de generadores eléctricos en caso de pérdida de suministro. En la tabla 3 se reflejan los datos relacionados con la edad, años de experiencia de trabajo y acceso a ecógrafo, energía, generadores o internet por género.
Casi el 40% del alumnado había recibido una formación breve en ecografía obstétrica con carácter semipresencial y más del 60% aseguraba no hacer ecografía no obstétrica. Todos los resultados de frecuencia de uso de ecografía obstétrica y no obstétrica pueden verse en la tabla 4, comparando si habían realizado la formación obstétrica.
Tras la recodificación de ambas escalas en una variable ordinal común de cuatro niveles (nunca, ocasionalmente, regularmente y siempre), se comparó la frecuencia de uso previa con la frecuencia esperada tras la formación mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para muestras relacionadas. Se observaron rangos positivos en 18 participantes (78,3%), sin rangos negativos y con 5 empates, lo que indica una tendencia global hacia una mayor frecuencia de uso tras la formación. La diferencia fue estadísticamente significativa (Z = −3,900; p <0,001).
También se evaluaron los conocimientos antes y después de la formación con cinco preguntas tipo test de respuesta múltiple. La mediana del pretest fue de 2 (rango intercuartílico [RIC] 1-3), mientras que la mediana del postest aumentó a 3 (RIC 3-4). La comparación mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon evidenció una mejora significativa en los resultados tras la formación (Z = −3,803; p <0,001).
En el uso previo de ecografía a nivel personal, solo seis profesionales dijeron haberlo utilizado en el último mes con una cuantificación total de 29 ecografías entre todos ellos. Sin embargo, ante la pregunta sobre si la ecografía puede ser una herramienta útil en su puesto de trabajo el 100% respondió afirmativamente. Respecto a la respuesta, antes de la formación, sobre en qué tipos de pacientes consideran útil el uso de la ecografía en su práctica clínica, véase la figura 1.
Respecto a las barreras percibidas, casi el 40% indicaron que fundamentalmente eran la falta de conocimientos y la falta de práctica, aunque el 21% también indicó falta de tiempo.
Se comparó la seguridad en el uso de la ecografía clínica antes y después de la formación con aumento de rangos en 18 participantes, 1 disminución y 4 empates. La prueba de rangos de Wilcoxon fue estadísticamente significativa (Z = −3,700; p <0,001). Además, la comparación entre la percepción de seguridad diagnóstica antes y después de la formación mostró un aumento en 16 participantes, sin registros de disminución, y con 7 casos sin cambios. La prueba de rangos de Wilcoxon también evidenció una diferencia estadísticamente significativa (Z = −3,640; p <0,001). Los datos de frecuencia de seguridad antes y después de la formación pueden verse en la tabla 5.
Además, se preguntó sobre en qué aplicaciones clínicas concretas podrían utilizar a partir de este momento la ecografía en su entorno laboral, y como resultado se obtuvo la nube de palabras de la figura 2. Sigue siendo significativo el uso en pacientes de obstetricia, pero los resultados son más diversos.
Por último, se valoró si se recomendaría este tipo de formación, y el 100% de las personas asistentes dijeron que sí lo harían por los motivos que se enumeran en la tabla 6.
Discusión
En este estudio piloto se ha explorado la viabilidad y aceptabilidad de una estrategia de formación semipresencial de ecografía clínica en el Departamento de Sololá en Guatemala mediante la comparación de los resultados de un cuestionario autoadministrado antes y después de la formación en su fase presencial. Los resultados sugieren una mejora significativa en los conocimientos y la seguridad de los participantes en el uso de la ecografía y en el diagnóstico por ecografía, así como una percepción positiva sobre su integración en la práctica clínica.
La mayoría de participantes eran profesionales de la medicina con varios años de experiencia, principalmente en el rango de edad de 36-45 años, con una notable presencia femenina (52,2%). Un dato relevante es que un porcentaje considerable (30,1%) no contaba con acceso a un ecógrafo en sus centros de salud, lo que con mucha probabilidad limitaba previamente el uso de esta tecnología en su práctica clínica. A pesar de esta limitación, todos los participantes coincidieron en reconocer el valor de la ecografía como una herramienta útil, lo que subraya la necesidad y el interés por capacitarse en esta técnica. En cuanto a las barreras identificadas, señalaron principalmente la falta de conocimientos técnicos y prácticos, así como la limitación de tiempo. Otros estudios han abordado este aspecto, encontrando que las principales barreras son la falta de acceso a ecógrafos, la escasa capacitación y los costos asociados13.
En cuanto a la capacitación previa, se observó que casi el 40% de las/los participantes había recibido formación en ecografía obstétrica, pero ningún participante había recibido formación en ecografía no obstétrica y por ello solo un pequeño porcentaje la utilizaba en su práctica diaria. Investigaciones previas llevadas a cabo en cinco países, entre ellos Guatemala, han demostrado que la formación dirigida a profesionales sin experiencia previa puede ayudar a identificar embarazos de alto riesgo14, entre otras aplicaciones.
Tras la formación, la frecuencia de uso de la ecografía aumentó de manera considerable en nuestro grupo de médicas/médicos, debido a la aplicabilidad práctica en la detección de diversas patologías. Estudios realizados en países de ingresos bajos también han mostrado que la ecografía clínica es una herramienta diagnóstica poderosa, y que la capacitación mejora la gestión de la atención sanitaria en entornos con recursos limitados15. Además, la confianza en el uso de la ecografía y en la realización de diagnósticos mejoró significativamente tras la formación. Esta mejora en la confianza es clave para la incorporación efectiva de la ecografía en la práctica clínica diaria. Programas de formación en POCUS en otras regiones también han demostrado un aumento considerable en la confianza de las/los profesionales para realizar procedimientos16.
Finalmente, aunque no se utilizó un cuestionario de evaluación validado, los conocimientos teóricos mejoraron de manera significativa en el grupo tras la formación práctica presencial, como lo evidencian los resultados del cuestionario final, lo que parece demostrar de la efectividad del curso en la adquisición de conocimientos sobre ecografía. Experiencias previas en Haití han mostrado que cursos breves de capacitación en POCUS pueden mejorar considerablemente el conocimiento17.
En conclusión, este estudio piloto nos da la suficiente confianza para intuir que una estrategia de formación semipresencial en ecografía clínica sería viable y bien aceptada en contextos rurales como el Departamento de Sololá de Guatemala. Estos resultados respaldan el potencial que tiene el programa formativo para continuar su implementación y evaluación a mayor escala.
Este estudio presenta limitaciones propias de un diseño piloto, como puede ser el tamaño muestral reducido. Dado que la participación fue voluntaria, existe la posibilidad de un sesgo de autoselección, donde las personas participantes podrían ser aquellas con mayor motivación intrínseca o interés previo en la ecografía. Esto limita la generalización de los resultados al resto de profesionales del departamento que no asistieron o también a otros contextos rurales debido al pequeño tamaño de la población de estudio. La ausencia de un grupo control impide atribuir los cambios únicamente a la intervención, y el uso de datos autoinformados y cuestionarios no validados puede introducir sesgos. No obstante, los hallazgos permiten valorar la posible aceptación de una formación semipresencial en ecografía clínica en contextos rurales y se puede recomendar iniciar un estudio con mayor muestra, con un diseño experimental y seguimiento longitudinal, incluyendo indicadores objetivos y análisis de barreras.
Agradecimientos
Este proyecto se ha llevado a cabo gracias al impulso de la Fundación Communia de la semFYC, la Fundación CSAI, el Instituto de Salud Incluyente de Guatemala y el Ministerio de Salud de Guatemala.
Agradecemos a la Fundación Andaluza Beturia para la Investigación en Salud (FABIS) el apoyo metodológico en el diseño y análisis de este estudio.
Financiación
La financiación de la estancia formativa se hizo con fondos de la Fundación CSAI.
Conflicto de intereses
Los autores y las autoras declaran que no tienen conflictos de intereses relacionados con la publicación.
