Introducción
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, a un daño tisular real o potencial1. En su forma crónica, dura más de 3 meses y suele acompañarse de un impacto funcional y emocional significativo. La IASP reconoce que el dolor no siempre implica daño tisular, siendo una experiencia subjetiva influida por factores biopsicosociales2.
El impacto del dolor crónico trasciende lo clínico, y es un problema de salud pública de gran magnitud. El Barómetro del Dolor Crónico en España (2022)3 señala que un 28,6% de pacientes ha requerido una baja laboral en el último año, un 32% ha abandonado su ocupación y un 17,3% ha cambiado de puesto de trabajo.
Según la Encuesta Europea de Salud en España (2020)4, 4 de las 10 enfermedades más frecuentes están relacionadas con dolor crónico primario (lumbalgia, cervicalgia, migraña o artrosis). Su prevalencia aumenta con la edad y es más común en mujeres. Asimismo, el dolor es el segundo motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria, pese a lo cual, el manejo clínico dista de la evidencia científica5.
Diferentes guías clínicas de práctica clínica (GPC), como la National Institute for Health and Care Excellence (NICE)6, recomiendan un enfoque centrado en el paciente que combine educación y ejercicio físico para el DCNO, dejando el tratamiento farmacológico en segunda línea, a corto plazo y en la menor dosis posible. Sin embargo, en España el uso de fármacos es elevado. La encuesta EDADES 20227 del Ministerio de Sanidad muestra un aumento del consumo de opioides, en muchos casos, iniciados para el manejo del dolor agudo.
Dada la brecha existente entre evidencia científica y práctica clínica, el objetivo principal de este estudio es explorar las creencias y prácticas en manejo del DCNO por parte de las/los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria que desempeñan su labor asistencial en centros de salud de Atención Primaria del sistema público de salud de la Comunidad de Madrid.
Los objetivos secundarios son describir la percepción de efectividad y los motivos de prescripción según el tipo de fármaco, y el uso de tratamiento no farmacológico.
Materiales y métodos
Diseño
Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal.
Período y ámbito del estudio
Se hizo entre febrero y abril de 2024 en las direcciones asistenciales este y sureste de Atención Primaria del sistema público de salud de la Comunidad de Madrid. Dichas direcciones asistenciales están compuestas por 38 y 39 centros de salud, y atienden a una población formada por 1.027143 y 1.061653 habitantes, respectivamente.
Población de estudio
El estudio fue dirigido a las médicas y los médicos de Medicina Familiar y Comunitaria y las médicas y los médicos internos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria que se encontraban en activo trabajando en centros de salud de estas dos direcciones asistenciales. Se excluyeron a aquellos con actividad en unidades específicas (paliativos, urgencias hospitalarias y extrahospitalarias).
Tamaño y selección muestral
No se calculó el tamaño muestral ya que se envió a los 1.148 profesionales que trabajaban en dichas direcciones asistenciales durante el período de estudio.
Cuestionario
Se elaboró un cuestionario anónimo en la plataforma Google Forms, autoadministrado y previa petición de consentimiento informado. El cuestionario constaba de 23 ítems distribuidos en dos bloques: uno sociodemográfico formado por seis preguntas y otro sobre manejo del DCNO, formado por 17 preguntas. Al no encontrar un cuestionario validado, se diseñó uno a partir de guías clínicas y documentos de consenso existentes5,6 y se preguntó por las diferentes opciones terapéuticas en DCNO, tratando de recoger información sobre uso y creencias de cada una (anexo 1).
Tras elaborar el cuestionario, se llevó a cabo una prueba entre varios profesionales médicos con el fin de garantizar su comprensión, duración y facilidad de administración.
Se distribuyó de forma telemática a través del correo institucional, realizándose dos envíos separados en el tiempo de 2 semanas.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas o porcentajes, y las cuantitativas con medidas de tendencia central y dispersión. Se analizó mediante la prueba Ji-cuadrado la posible asociación de cada grupo terapéutico con grupos de edad (<35, 35-50, >50), con la experiencia laboral en años (<5, 5-15, y más de 15 años), número de pacientes de demanda (<35, 35-45, >45) y con la causa de la prescripción y se calcularon los odds ratio (OR), con su intervalo de confianza (IC) 95% y su valor p.
Los datos se recopilaron en Microsoft Excel® y se analizaron estadísticamente con IBM SPSS Statistics 26®.
Resultados
Se obtuvo una muestra de 180 participantes, de los cuales 4 eran médicas/médicos residentes de Medicina Familiar y Comunitaria, y el resto, médicas/médicos de familia; con una tasa de respuesta del 6,4%. En la tabla 1 se presentan las características de la muestra.
En el tratamiento en DCNO, el 59,4% considera que el paracetamol tiene poca o muy poca efectividad, aunque los mayores de 50 años [OR 2,73: IC 95% (1,08-6,94); p 0,034] y los profesionales con más de 15 años de experiencia [OR 6,21; IC 95% (2,12-18,23); p 0,001] son los que lo consideran más efectivo. El 58,3% de los prescriptores hace un pacto terapéutico con el paciente explicando riesgo/beneficio y el 30% lo prescribe por sentir la necesidad de dar una respuesta farmacológica al paciente.
Respecto a los AINE, el 27,3% cree que el AINE tópico es un tratamiento de primera línea en gonartrosis o artrosis de pequeñas articulaciones, y el 50%, que no lo es. El 59,4% considera que su efectividad no es equiparable a la del AINE oral. El 56,7% prescribe AINE orales, haciéndolo más frecuentemente los hombres que las mujeres [OR 2,66; IC 95% (1,27-5,61); p 0,010], mayoritariamente por períodos breves y a dosis bajas (52,8%), un 27,8% lo hace a demanda y un 19,4% a dosis altas en plazos cortos.
Un 62,8% considera que los opioides son eficaces en DCNO, y el 50% los percibe como seguros, estimando el 61,6% de la muestra que no afectan a la esperanza de vida
Los gabapentinoides fueron considerados eficaces en lumbociatalgia crónica por el 45,6%.
En la tabla 2 se muestran los motivos de prescripción de los diferentes fármacos.
El 63,9% de las/los profesionales se mostró conforme con el uso de la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El 86,7% considera que un enfoque basado en educación y ejercicio físico es siempre, casi siempre o con frecuencia, más eficaz que el tratamiento farmacológico. El 77,2% proporciona educación en dolor, y el 99,4% recomienda mantenerse activo y hacer ejercicio físico.
Asimismo, el 59,4% manifestó que contar con centros que ofrezcan ejercicio supervisado facilitaría una menor prescripción farmacológica, seguido por una mayor accesibilidad a fisioterapia (18,9%) y estrategias formativas (6,7%) o campañas de salud pública (6,7%).
Discusión
Los resultados reflejan cómo algunas creencias de las/los profesionales están alineadas con las GPC, mientras que otras se alejan.
En primer lugar, el 59,4% considera que el paracetamol tiene una eficacia limitada en dolor crónico osteomuscular. Esta creencia está respaldada por guías como la de la American College of Rheumatology (2019)8 o la de la Ostheoarthritis Research Society International (OARSI)9, que hacen una recomendación débil sobre el uso de paracetamol. Sin embargo, dado su perfil de seguridad, una revisión BMJ Evidence Based Medicine de 201910 continúa considerándolo de primera línea.
En cuanto a los AINE tópicos, un 27,3% de la muestra los consideraría de primera línea en artrosis de rodilla y articulaciones pequeñas, frente a la recomendación de la guía del American College of Rheumatology (2019)8, que concluye que están fuertemente recomendados y que los AINE orales deben utilizarse en pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano, en dosis lo más bajas posibles y durante el menor tiempo posible.
Sobre los opioides, el 62,8% cree que son eficaces en DCNO y el 50% los considera seguros, existiendo una tendencia mayor a su prescripción por las/los profesionales con mayor experiencia laboral en contra de guías como la de la American College of Physicians de 202011 o estudios como el publicado en JAMA en 202312, que establece que los opioides no fueron más eficaces que placebo en la reducción de dolor lumbar o cervical pasadas 6 semanas de tratamiento. Igualmente, el boletín INFAC13 concluye que los opioides «no han demostrado un perfil beneficio-riesgo favorable a largo plazo en el DCNO y su uso debe ser excepcional».
En cuanto a los gabapentinoides, la evidencia es controvertida. Según una revisión publicada en Tools for Practice, del Colegio de Médicos de Familia de Alberta (Canadá)14, el beneficio de estos fármacos en dolor crónico ha sido exagerado mediante sesgos de publicación e información. No hay pruebas provenientes de ensayos con pregabalina de que sea superior a gabapentina15. Pese a ello, un 45,6% de la muestra los considera efectivos en lumbociatalgia crónica.
Un manejo del DCNO basado en educación y ejercicio físico es considerado más eficaz que el tratamiento farmacológico por un 72,8% de nuestra muestra, en consonancia con las recomendaciones de las guías. Sin embargo, según los resultados de la encuesta, existe una demanda insatisfecha de mayor número de centros para la realización de ejercicio supervisado (58,8%) y una percepción de barreras logísticas y estructurales para su implementación efectiva.
Se sabe que hay una importante brecha entre las recomendaciones de las GPC y la práctica habitual16. En un estudio cualitativo realizado en Suiza sobre la gestión del DCNO por personal médico de Atención Primaria, se identificaron factores clave como la necesidad de un enfoque biopsicosocial, cautela en el uso de opioides y preferencia de un manejo no farmacológico en estos casos. Además, el estudio destaca la complejidad del manejo del dolor crónico y la necesidad de educación en este ámbito17. Otro estudio realizado con pacientes con dolor lumbar destaca también la importancia de un enfoque centrado no solo en lo físico, sino en el contexto social y personal del paciente para un mejor manejo del dolor18. Por tanto, son necesarios estudios adicionales en nuestro entorno que evalúen las creencias y los resultados clínicos, así como intervenciones educativas para mejorar el manejo del DCNO.
Limitaciones
Las principales limitaciones del estudio fueron la imposibilidad de verificar el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión debido a la distribución telemática y la baja tasa de respuesta obtenida al haber sido enviado de forma telemática y a pesar de llevar a cabo dos envíos del cuestionario separados en el tiempo.
Consideraciones
El estudio fue aprobado por la Comisión Central de Investigación de Atención Primaria de Madrid (Código 20230040) y el Comité de Ética de Investigación del Hospital 12 de Octubre (N.⁰ CEIm: 24/056). Se garantizó la confidencialidad de las personas participantes, conforme al Reglamento (UE) 2016/679 y la Ley Orgánica 3/2018 de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales.
Financiación
Las autoras declaran no haber financiación de ningún tipo.
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.
