Introducción
El síndrome mononucleósico (SM) se caracteriza por la aparición de fiebre, faringoamigdalitis y adenopatías. Entre los agentes implicados, están el virus de Epstein Barr (VEB), que es el responsable de un 80-90% de casos, seguido del citomegalovirus, Toxoplasma, Streptococcus pyogens, el virus de la inmunodeficiencia humana, Corynebacterium diphtheriae y las hepatitis virales1.
El SM producido por el VEB es conocido como mononucleosis infecciosa (MI). A su vez el VEB también está relacionado con la aparición de linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaríngeo, linfomas tipo Hodgkin y no Hodgkin, neumonitis intersticial linfocítica, leucoplasia oral vellosa y carcinoma gástrico, especialmente en pacientes inmunodeprimidos.
Caso clínico
Mujer de 81 años, con antecedentes de hipotiroidismo y osteoporosis. Seguía tratamiento con ácido alendrónico semanal 70 mg, levotiroxina de sodio 50 μg/24 horas, carbonato de calcio 1.500 mg/24 horas y colecalciferol 400 UI/24 horas. Consultó en el centro de Atención Primaria (CAP) por disnea de mínimos esfuerzos, tos seca y fiebre de 7 días de evolución. La frecuencia respiratoria era de 35 respiraciones por minuto, en la auscultación pulmonar presentaba estertores secos y roncus bilaterales. La saturación de oxígeno por pulsioximetría era del 90%.
Se le practicó un análisis de urgencia que reveló: leucocitos 12,01 x 10 x 9/l (normal: 4,80-10,80), neutrófilos 8,74 x 10 x 9/l (normal: 1,40-6,50), linfocitos, monocitos y eosinófilos en parámetros normales. La proteína C reactiva (PCR) fue de 287,3 mg/l (normal: 0,2-5,0), glutamato oxalacetato transaminasa/aspartato aminotransferasa (GOT/AST) 53 U/l (normal: 3-35), glutamato piruvato transaminasa/alanina aminotransferasa (GPT/ALT) 46 U/l (normal: 3-35), la procalcitonina era normal. Los hemocultivos fueron negativos. La identificación de virus por reacción en cadena de la polimerasa de virus influenza A y B, virus respiratorio sincitial y síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) fue negativa. La radiografía de tórax evidenció infiltrados intersticiales bilaterales (figura 1). Con el diagnóstico de neumonía por germen no filiado y dado el buen estado general de la paciente, se decidió dar el alta médica del CAP y continuar el estudio y tratamiento de forma ambulatoria. Se pautó tratamiento empírico con amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg/8 horas (durante 10 días) y azitromicina 500 mg/24 horas (durante 3 días).
La serología mostró unos anticuerpos de Epstein-Barr IgM (inmunoglobulina M) 64,9 U/ml (normal: 0-20), IgG (inmunoglobulina G) 145 U/ml (normal: 0-20), anticuerpos Epstein-Barr (EBNA-1) IgG negativos. Las serologías de anticuerpos antirrubeola IgG 37,90 UI/ml (normal: 0-10), citomegalovirus IgM negativa, citomegalovirus IgG 89,90 UA/ml (normal: 0-11), sarampión IgG >300.00 U/ml (normal: 0-13,49), SARS-CoV-2 anticuerpos IgG sérum >2080,0 BAU/ml positivos, herpes simple I+II anticuerpos IgM negativos y anticuerpos IgG 9,5 (normal: 0-0,9). Las serologías de Legionella pneumophila anticuerpos IgM e IgG, Mycoplasma pneumoniae anticuerpos IgM e IgG, Coxiella burnetii anticuerpos IgM e IgG, anticuerpos Chlamydia psittaci IgM e IgG, Toxoplasma gondii IgM e IgG y virus varicela-zoster IgM e IgG fueron negativos. El factor reumatoide 49,80 UI/ml (normal: 0,10-14), anticuerpos antinucleares negativos. La tomografía computarizada (TC) de tórax reveló múltiples opacidades consolidativas y en vidrio deslustrado parcialmente parcheadas, peribroncovasculares y subpleurales bilaterales en todos los lóbulos pulmonares (figura 2).
En el CAP se hicieron varias consultas médicas y se observó la buena evolución de la patología. A los 6 meses del inicio de la sintomatología los niveles de anticuerpos anti-VEB IgG eran de 158 U/ml (normal: 0-20), los IgM 57 U/ml (normal: 0-20) y los anticuerpos IgG EBNA-1 seguían negativos. Se hizo también una nueva TC de tórax de control y se observó la práctica resolución de las opacidades en vidrio deslustrado del pulmón.
Discusión
El VEB suele adquirirse de forma asintomática durante la infancia y posteriormente el huésped queda como portador toda la vida2. En adultos se presenta principalmente como una infección latente, sin embargo, son muchas las condiciones que pueden alterar el equilibrio virus-huésped, entre ellas la inmunosupresión, que conduce a la activación viral de su potencial patógeno3.
La afectación pulmonar es infrecuente, aparece sobre todo en personas inmunodeprimidas4, y puede causar la muerte en algunos casos. El VEB puede producir daños pulmonares inmediatos, provocados por la activación de los macrófagos, que a su vez activan al sistema inmunológico liberando sustancias proinflamatorias, lo que favorece la liberación de factores profibróticos, que pueden originar una fibrosis pulmonar5.
El diagnóstico de la infección por VEB suele ser tardío, debido a la similitud de los síntomas con otras infecciones virales, como son la tos, la expectoración y la fiebre6.
La PCR del VEB en el tejido pulmonar es la prueba diagnóstica más fiable, pero su uso clínico es limitado debido a que es una prueba invasiva.
En la TC torácica de los pacientes con VEB se observa frecuentemente la presencia de adenopatías mediastínicas y, en algunos casos, la infiltración pulmonar intersticial y los infiltrados pulmonares en vidrio esmerilado7.
En cuanto a los datos de laboratorio en la infección por VEB, se observa en el hemograma una leucocitosis con linfocitosis relativa que se considera criterio diagnóstico (en el caso de nuestra paciente este dato no se evidenció). Puede haber presencia de anticuerpos heterófilos, que tienen la característica de aglutinar hematíes de diferentes animales, aunque un 25% de las personas no los producen, sobre todo los niños. En esta paciente no se solicitaron.
Actualmente, el diagnóstico de la infección se basa en la presencia de anticuerpos específicos del VEB8. Los anticuerpos IgM contra la cápside (VCA IgM) suelen aparecer al inicio de las manifestaciones clínicas y desaparecer a las pocas semanas, aunque a veces pueden persistir durante meses, o no llegar a detectarse. Los anticuerpos contra el antígeno de la cápside IgG (VCA IgG) se detectan generalmente al inicio de las manifestaciones clínicas y permanecen positivos durante toda la vida9. En este caso se observó la elevación de IgM e IgG, lo que indicaba una infección reciente. Los anticuerpos IgG anti-EBNA-1 (EBNA-1 IgG) suelen aparecer a las 3-4 semanas del inicio de la sintomatología. Su presencia al inicio de la infección es diagnóstica de infección pasada. En pacientes con infección crónica e inmunodepresión pueden ser negativos o tener niveles bajos EBNA-1 IgG10. En esta paciente, los anticuerpos EBNA fueron negativos, lo que indicaba infección reciente.
En conclusión, la neumonía por el VEB es una manifestación poco común, especialmente en pacientes inmunocompetentes. Este caso destaca la importancia de considerar el VEB en el diagnóstico diferencial de la neumonía, ya que la presentación atípica y la falta de signos clínicos distintivos pueden llevar a diagnósticos erróneos. El seguimiento clínico y las pruebas serológicas específicas son cruciales para confirmar la infección por VEB.
Agradecimientos
Se obtuvo el consentimiento escrito de la paciente para la publicación de este artículo.
Consideraciones
Se han tenido en cuenta las recomendaciones del CARE Statement en la redacción de este caso clínico.
Conflicto de intereses
Las personas autoras de este artículo declaran no presentar conflicto de intereses.
