¿Oportunidades perdidas? Conocimientos y actitudes de los médicos y las médicas de familia en la prevención y diagnóstico del VIH

Introducción

La estrategia global de ONUSIDA 2021-2026 establece el objetivo 95-95-95-95 para avanzar hacia el control de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), incluyendo diagnóstico precoz, tratamiento efectivo, supresión viral y mejora de la calidad de vida. En paralelo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) subraya la necesidad de fortalecer la Atención Primaria (AP) y la integración de los servicios de VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS)¹.

En España, aunque la incidencia es comparable a la de otros países de Europa occidental, los datos de vigilancia epidemiológica indican que España mantiene tasas de nuevos diagnósticos superiores a la media europea. Los nuevos casos se concentran principalmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), que representan más del 50% de los diagnósticos, y cerca de un tercio de los nuevos diagnósticos corresponden a personas originarias de América Latina². Además, el diagnóstico tardío (DT) continúa siendo un problema relevante, ya que aproximadamente la mitad de los nuevos diagnósticos se llevan a cabo con menos de 350 CD4 células/μl^2-4, lo que se asocia a peor pronóstico individual y mayor riesgo de transmisión comunitaria.

La AP desempeña un papel clave en la detección precoz, dado que en este ámbito se realizan cerca de la mitad de los diagnósticos de infección por VIH5. No obstante, persisten oportunidades perdidas, definidas como la no solicitud de la prueba del VIH ante la presencia de condiciones indicadoras (CIVIH), factores conductuales o situaciones de riesgo^3,6. Las CIVIH incluyen enfermedades definitorias de sida y otras condiciones asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1%, según el estudio HIDES⁶. Factores como la limitación de tiempo, las dificultades para abordar la salud sexual y el déficit formativo pueden contribuir a esta situación. Asimismo, la incorporación de estrategias preventivas como la profilaxis preexposición (PrEP) y la profilaxis posexposición (PPE) exige una actualización continua de conocimientos y actitudes profesionales⁷. A pesar de las intervenciones preventivas clásicas, como la promoción del preservativo, el consejo sanitario, el diagnóstico y tratamiento precoces o la PPE, el control efectivo de la epidemia sigue siendo un reto⁸.

El objetivo de este estudio fue evaluar las actitudes, la formación, los conocimientos y las barreras percibidas por el personal de MFyC y los residentes respecto a la prevención de la infección por el VIH, incluyendo la PrEP y la PPE, así como su relación con posibles oportunidades perdidas en el diagnóstico precoz.

Material y métodos

Estudio descriptivo transversal en el ámbito de AP. La muestra seleccionada de forma intencional fue conformada por las y los 52 MFyC y 21 residentes de MFyC, que se encontraban en activo, de las tres zonas básicas de salud, constituidas por dos centros de salud urbanos docentes y cinco consultorios rurales asociados a dichos centros de salud de un municipio con una población de 78.450 habitantes.

Se elaboró una encuesta (anexo 1) a partir de la revisión bibliográfica^5,9-12 y se hizo una validación interna con un pilotaje de la encuesta por 10 tutores MFyC de unos de los centros docentes (diciembre de 2023) que optimizaron algunas preguntas. Las posibles personas participantes fueron contactadas de forma presencial en su lugar de trabajo por el investigador, se les explicaron los objetivos del estudio y fueron invitadas a participar. Todos los y las profesionales participantes firmaron un consentimiento informado. La encuesta fue autocumplimentada, anónima y voluntaria, con un tiempo estimado de realización de 15-20 minutos, se motivó a la colaboración con un compromiso del investigador de presentación de los resultados y formación en las áreas susceptibles de mejora. Las preguntas se organizaron en cuatro bloques: datos sociodemográficos, actitudes, formación y conocimientos.

1. Datos sociodemográficos: edad, sexo, situación profesional y años de profesión.
2. Actitudes: con preguntas y con respuestas, tipo escala de Likert, en relación con la solicitud de la prueba de VIH en ITS, con FRVIH (como adenomegalias, trombo o leucopenia, síndrome mononucleósico/herpes zoster), personas migrantes procedentes de África subsahariana, parejas serodiscordantes, preguntas en relación con el diagnóstico y seguimiento del VIH, así como barreras en el diagnóstico precoz.
3. Formación: con preguntas acerca de la opinión subjetiva en la formación en el VIH, la forma de adquirirla y las áreas de mejora de las cuestiones planteadas.
4. Conocimientos: con preguntas sobre el manejo de la prueba negativa de VIH, síntomas de la primoinfección y frecuencia, fenómeno chemsex, indicaciones y uso de la PrEP y PPE, frecuencia de DT de infección por VIH.
5. Los datos fueron analizados con el software estadístico SPSS v.29.0. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas edad y años de profesión no mostraron distribución normal (p <0,001) evaluadas mediante test de Shapiro-Wilk, por lo que se describieron mediante mediana y rango intercuartílico (RIC) y se utilizaron pruebas no paramétricas cuando fue necesario. Para la comparación de medias entre dos grupos se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes o la prueba U de Mann-Whitney cuando no se cumplían criterios de normalidad. Las asociaciones entre variables cualitativas se analizaron mediante test ji al cuadrado o test exacto de Fisher cuando fue necesario. Las correlaciones se analizaron con rho de Spearman. Las escalas tipo Likert se analizaron como variables ordinales. Se consideró significación estadística un valor de p <0,05.

Resultados

El período de captación fue del 15 de enero al 15 de marzo de 2024. Se recibieron 61 encuestas de los 73 profesionales contactados, lo que supuso una tasa de respuesta del 83,5%. La edad presentó una mediana de 42 años (RIC: 28-60), con un rango de 25 a 66 años. El 68,8% fueron mujeres, y el 31,1%, hombres. El 72,1% eran especialistas en MFyC, y el 27,8%, residentes. La mediana de años de ejercicio profesional fue de 16 años (RIC: 3-33), con un rango de 1 a 43 años (tabla 1).

Actitudes

En cuanto a las actitudes (figura 1), casi el 80% de las y los profesionales manifestaron solicitar siempre o casi siempre la prueba de VIH ante una sospecha de ITS. Cuando la pareja es seropositiva, el 86,8% de las personas encuestadas respondieron que la solicitaba siempre o casi siempre. Por el contrario, en relación con las CIVIH o en personas procedentes del África subsahariana, el 61,6 y el 62,8%, respectivamente, refirieron solicitarla nunca o pocas veces. En relación con la repetición de la prueba tras resultado negativo del VIH en el contexto de una ITS, el 52,4% afirmó repetirla a los 3 meses y el 18% no la repitió nunca.

El 72,1% de las y los profesionales había solicitado al menos una prueba de VIH en el último mes (73,8% mujeres versus 68,4% hombres), sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre sexos (p >0,05). El número de pruebas solicitadas en los últimos 3 años presentó una mediana de 20 (RIC: 10-60), con un rango entre 0 y 300, evidenciando una distribución marcadamente asimétrica y una elevada dispersión interprofesional.

El 27,9% de las y los profesionales (n = 17) había realizado al menos un diagnóstico de VIH en los últimos 3 años, mientras que el 72,1% no había hecho ninguno.

Responsabilidad

Más del 70% de las personas encuestadas asumieron «total» o «bastante» responsabilidad en todas las áreas evaluadas, destacando la educación sanitaria en prevención del VIH (85,2%), la solicitud de la prueba (81,9%) y la valoración del riesgo individual (80,3%) (figura 2).

Barreras

La falta de tiempo fue considerada una barrera bastante o muy importante por el 54,1% de las personas encuestadas. El 31,1% percibió que sus pacientes presentaban bastante o mucha dificultad para hablar sobre conductas sexuales. En contraste, menos del 5% de las y los profesionales manifestó gran dificultad personal para abordar esta temática. La falta de formación en criterios conductuales de riesgo fue considerada bastante o muy importante por el 31,1%. En cuanto a la comunicación del diagnóstico, el 40,9% reconoció alguna o mayor dificultad (figura 3).

Solicitud oportunista

El 37,7% indicó que solicitaba la prueba de forma oportunista siempre o casi siempre en la población sexualmente activa (20-59 años) ante analíticas rutinarias, mientras que el 40,1% afirmó no hacerlo nunca o pocas veces. Se observaron diferencias significativas en la frecuencia de solicitud oportunista de la prueba del VIH entre profesionales mujeres y hombres, siendo mayor entre las mujeres (U de Mann-Whitney; p = 0,04). Además, se observó una correlación negativa significativa entre los años de profesión y la solicitud analítica oportunista en personas sexualmente activas (ρ de Spearman = –0,32; p = 0,01), indicando una menor frecuencia de cribado en profesionales con mayor experiencia. Asimismo, se observó una asociación significativa entre mayor frecuencia de solicitud oportunista (siempre y casi siempre) y la realización de al menos un diagnóstico de VIH en los últimos 3 años (p <0,05).

Profilaxis preexposición

El 49,1% manifestó dificultades para recomendar la PrEP. En la figura 4 se muestran las razones, y puede verse que el desconocimiento es uno de los principales motivos.

Formación

El 78,7% consideró no disponer de formación adecuada y actualizada sobre VIH. La formación en los últimos 5 años se adquirió principalmente mediante sesiones clínicas (40,9%), cursos (22,9%) y congresos (22,9%). Las áreas prioritarias de mejora formativa fueron tratamiento antirretroviral (88,5%), diagnóstico precoz (83,6%) y seguimiento del paciente con VIH (81,9%) (tabla 2).

Conocimientos

Solo el 32,8% respondió correctamente al porcentaje de DT en España. El 68,8% manifestó conocer la PrEP y el 85,2% respondió de forma correcta sobre su definición e indicación. El conocimiento sobre PPE fue menor (47,5%). Las respuestas correctas sobre repetición de prueba cuando salía negativa tras prácticas de riesgo y los síntomas de primoinfección superaron el 70%. El conocimiento sobre chemsex fue adecuado en el 65,5% (tabla 3).

En el análisis bivariado mediante prueba de ji al cuadrado se observó una asociación estadísticamente significativa entre la variable «solicitud de prueba de VIH ante CIVIH (actitud)» y la variable de conocimiento: conoce «el porcentaje de DT», con un valor de χ² = 9,81 (gl = 4; p = 0,044). No se observaron asociaciones estadísticas significativas en el resto de cruces de variables de actitud-conocimientos, de formación-conocimientos analizados.

Discusión

Aunque se han documentado diversos artículos sobre el diagnóstico de VIH en el ámbito de la AP^3,4,9-12, este trabajo se centra en la evaluación de las actitudes, formación y conocimiento del personal médico en el primer nivel asistencial. La originalidad del estudio radica en el análisis conjunto de las actitudes de las y los profesionales en relación con la solicitud de la prueba del VIH, las barreras identificadas por el personal de MFyC y residentes en relación con el diagnóstico, aspectos clave en prevención como la PrEP y la PPE, así como el conocimiento sobre nuevos patrones relacionados con la transmisibilidad del VIH, como el fenómeno chemsex. De este modo, genera información realista sobre debilidades y fortalezas para planificar e implementar intervenciones dirigidas a mejorar la prevención, el diagnóstico precoz y la atención a las personas en riesgo o con diagnóstico de VIH en nuestro entorno.

El conjunto de residentes y personal de MFyC mostró, de forma global, un elevado sentido de responsabilidad hacia el abordaje del VIH. Las barreras más relevantes fueron la falta de tiempo asistencial y la dificultad percibida del paciente (más que del profesional) para hablar sobre sexualidad. El bajo número de diagnósticos declarados por las y los profesionales podría estar relacionado con la limitada incidencia detectada en el ámbito estudiado. Se percibió un déficit formativo general, más destacable en relación con la PrEP, aunque este no siempre se correspondió con una merma objetiva en los conocimientos evaluados.

La AP representa la puerta de entrada habitual al sistema sanitario y desempeña un papel clave en el diagnóstico precoz del VIH. En nuestro medio, los diagnósticos realizados en AP representan un papel relevante del total^5,13. El estudio se desarrolló en un municipio con elevada proporción de población joven y un 10% de población migrante, características similares a las de la comunidad autónoma. Esta presenta una incidencia superior a la media nacional (74,3 frente a 62,3 casos por millón de habitantes en el período 2009-2022)^2,14, lo que refuerza la importancia del papel del personal de MFyC en la reducción del DT y en el avance hacia los objetivos internacionales de control de la infección.

En cuanto a la práctica clínica, la solicitud de la prueba ante sospecha de ITS o en el contexto de pareja serodiscordante mostró porcentajes elevados, en línea o incluso superiores a los descritos en otros estudios¹⁵. Esta conducta basada en la sospecha clínica directa parece estar integrada de forma homogénea en la práctica habitual. Sin embargo, el cribado oportunista mostró una marcada variabilidad. Esta dispersión sugiere que la práctica no está completamente sistematizada y podría depender en parte de factores individuales o contextuales.

La diferencia observada entre sexos en la frecuencia de solicitud oportunista de la prueba del VIH debe interpretarse con cautela, ya que variables como los años de experiencia profesional podrían influir en esta asociación. En este sentido, también se observó una relación inversa entre los años de experiencia y la frecuencia de solicitud de cribado oportunista. Este hallazgo podría explicarse porque las y los profesionales con mayor trayectoria estén más orientados al cribado basado en sospecha clínica, mientras que los más jóvenes podrían haber incorporado con mayor facilidad las recomendaciones recientes de diagnóstico precoz. No obstante, esta asociación requiere confirmación en estudios con mayor tamaño muestral y con diseños analíticos que permitan evaluar adecuadamente posibles factores de confusión.

De especial relevancia es la asociación observada entre una mayor frecuencia de solicitud oportunista y la realización de al menos un diagnóstico de VIH en los últimos 3 años. Este hallazgo refuerza el valor del cribado estructurado en AP, al evidenciar que una práctica más sistemática se asocia con mayor capacidad de detección. Ello sugiere que el impacto en el diagnóstico precoz no depende de forma exclusiva de la sospecha clínica, sino también de la integración organizada de estrategias de detección.

Se identificaron áreas de mejora especialmente en la solicitud de la prueba en personas con factores de riesgo conductuales, en personas procedentes de países con alta prevalencia de infección por el VIH como el África subsahariana y en el cribado oportunista en población sexualmente activa. La evidencia demuestra que hacer la prueba en condiciones asociadas a una prevalencia superior al 0,1% es coste-efectiva y bien aceptada^6,12.

La falta de formación en las CIVIH y la baja realización de pruebas oportunistas en un porcentaje significativo de profesionales representan otra debilidad ya descrita en la literatura^3,5,13,15. Estas carencias pueden contribuir a mantener cifras elevadas de DT, que en nuestra comunidad autónoma superan la media nacional¹⁴. El conocimiento insuficiente sobre la magnitud del DT detectado en el estudio podría influir en una menor percepción de la necesidad de aplicar de forma sistemática las recomendaciones vigentes. La elevada magnitud del DT en España, descrita en las guías nacionales, refuerza la necesidad de aplicar de forma sistemática las recomendaciones vigentes¹⁶. En este sentido, la asociación observada entre el conocimiento del porcentaje de DT y la solicitud de la prueba ante CIVIH sugiere que una mayor conciencia epidemiológica puede favorecer una actitud más proactiva.

La falta de tiempo emergió como la principal barrera, en consonancia con la elevada presión asistencial que experimenta la AP^17,18. Esta limitación condiciona la exploración adecuada de la esfera sexual y la implementación de actividades preventivas sistemáticas. Aunque las y los profesionales no refirieron dificultades personales significativas para abordar la sexualidad, a diferencia de lo descrito por Rizza et al.¹⁹, sí percibieron reticencias en las y los pacientes, aunque en menor medida que en otros estudios¹¹, lo que podría estar relacionado con factores culturales o con necesidades formativas en habilidades de entrevista clínica.

En relación con la prevención, la mayoría de las personas encuestadas reconoció carencias en la recomendación de la PrEP, percepción descrita también en el ámbito internacional^20-22. Sin embargo, esta inseguridad no siempre se correspondió con un bajo nivel de conocimientos evaluados, incluidas nuevas conductas como el chemsex, lo que sugiere más bien una falta de familiaridad clínica en un contexto donde la dispensación de antirretrovirales continúa siendo hospitalaria8. El menor conocimiento sobre la PPE podría explicarse por su indicación mayoritaria en servicios de urgencias, ámbito no incluido en los centros participantes.

Limitaciones

Entre las limitaciones del estudio, destacan el uso de un cuestionario ad hoc, pilotado en un 16,6% de las y los profesionales tutores de la muestra, con un marco teórico poco sólido, sin recurrir a cuestionarios validados para explorar conocimientos, actitudes de las y los profesionales de la MFyC en relación con el VIH, el tamaño muestral reducido y el carácter predominantemente descriptivo del análisis, lo que limita la identificación de factores independientes asociados. Asimismo, no puede descartarse un sesgo de deseabilidad social, si bien se intentó minimizarlo mediante la autoadministración anónima.

En conjunto, los resultados sugieren que, más que una falta de actitud favorable, los principales factores que condicionan la adherencia a las recomendaciones vigentes parecen estar relacionados con la falta de sistematización del cribado, con déficits formativos, limitaciones estructurales del sistema y con ciertas diferencias según la experiencia profesional. Es prioritario reforzar la formación continuada, mejorar la difusión de las guías actualizadas y explorar estrategias organizativas, incluyendo herramientas informáticas de apoyo a la decisión clínica, que faciliten la oferta sistemática y dirigida de la prueba del VIH en AP que podría contribuir a reducir el DT y a optimizar el abordaje integral del VIH en el primer nivel asistencial.

Financiación

Los autores y las autoras declaran no haber recibido financiación de ningún tipo.

Conflicto de intereses

Las personas autoras de este artículo declaran no tener ningún conflicto de interés.